स्वास्थ्य विवरण लुकाउँदा बीमादाबी खारेज, ठूलो रकमको बीमा गर्नेहरू नै जालसाजीमा

काठमाडौं । रोमाकान्त पाण्डेले २०७७ सालको पुस १० गते ५० लाख रुपैयाँको बीमांकसहित घातक रोग सुविधाअन्तर्गत २० लाख रुपैयाँको जीवन बीमा गरे । उनले रिलायबल नेपाल लाइफ इन्स्योरेन्समा बीमा गरेका हुन् ।  बीमा गरेको करिब एक वर्षपछि २०७८ माघ १५ गते रोमाकान्तको घाँटीमा समस्या देखियो । बुटवलको एक अस्पतालमा जाँच गराउँदा सुधार नआएपछि उनी थप उपचारको लागि भारतको मेदान्त अस्पताल पुगे ।

भारतको मेदान्त अस्पतालमा थप परीक्षण गरेपछि उनलाई घाँटीको क्यान्सर भएको पुष्टि भयो । उपचारपछि बीमा दाबीको लागि उनले बीमा कम्पनीमा कागजात पेश गरे । तर बीमा कम्पनीले भुक्तानी अस्वीकार ग¥यो । त्यसपछि बीमित पक्षले नेपाल बीमा प्राधिकरणमा उजुरी दर्ता गराए ।

दाबी परेपछि बीमा कम्पनीले बीमितबाट आवश्यक कागजात माग गरे । कागजात छानविन गर्दा बीमितले बीमालेख जारी हुनुअघि नै बीमित क्यान्सरको शंकामा उपचार र परीक्षणमा संलग्न रहेको दाबी गर्दै भुक्तानी दिन अस्वीकार गरेको प्राधिकरणलाई जवाफ दियो । कम्पनीले बीपी कोइराला मेमोरियल क्यान्सर अस्पतालको रिपोर्टलाई आधार बनाउँदै बीमितले जानाजानी रोग लुकाएर बीमा गरेको र यसले ठगी वा जालसाजीको मनसाय पुष्टि हुने तर्क प्रस्तुत गर्यो । त्यसैले बीमादाबी भुक्तानी गर्नुपर्ने कानुनी दायित्व नरहेको कम्पनीको भनाइ थियो । 

प्राधिकरणको छानबिन र फैसला 

बीमा प्राधिकरणले अस्पतालको कागजात, अभिकर्ता प्रतिवेदन तथा लिखित जवाफहरू अध्ययन गर्दा बीमितले बीमा गर्नु अघि र पछि पनि क्यान्सरसम्बन्धी परीक्षण तथा उपचार गराइरहेको पुष्टि भयो । छानबिनका क्रममा अभिकर्ता प्रतिवेदनमा उल्लेखित अभिकर्ता बीमितकी छोरी भएको समेत खुल्यो, जसले जोखिम मूल्यांकन प्रक्रियामै प्रश्न उठाएको प्राधिकरणको ठहर छ । उपलब्ध प्रमाणका आधारमा प्राधिकरणले बीमितले रोगबारे जानकारी हुँदाहुँदै बीमा गर्दा आफ्नो स्वास्थ्य अवस्थाबारे उद्घोष नगरेको निष्कर्ष निकाल्यो । 

प्राधिकरणले बीमाको परम सद्विश्वासको सिद्धान्त विपरीत बीमा गरेका ठहर गर्दै बीमकले बीमादाबी भुक्तानी दिनुपर्ने अवस्था नरहेको भन्दै निवेदन खारेज गरिदियो ।

दिनेश कुमार श्रेष्ठको १० लाख रुपैयाँ बराबरको जीवन बीमा २०७७ साल फागुन महिनादेखि लागू भएको थियो । बीमा कायम रहेकै अवस्थामा टाउकोमा पानी जमेको कारण उनको शल्यक्रिया (अपरेसन) गरियो । तर, स्वास्थ्य अवस्थामा सुधार नआएपछि २०७८ साल असार महिनामा घरमै उनको मृत्यु भयो ।

मृत्युपछि बीमादाबी भुक्तानीका लागि बीमित पक्षबाट सागर श्रेष्ठले बीमा कम्पनीमा आवश्यक कागजात पेश गरे । कम्पनीले रोगले ग्रसित अवस्थामा बीमा गराएको भन्दै भुक्तानी दिन इन्कार गर्यो । त्यसपछि पीडित पक्ष न्यायको लागि प्राधिकरण पुगे ।

बीमा कम्पनीले प्राधिकरणसमक्ष पेश गरेको लिखित जवाफमा बीमालेख जारी भएको एक महिनाभन्दा कम अवधिमै २०७७ साल चैत ६ गते बीमितले धुलिखेल अस्पतालमा भर्ना भई उपचार गराएको खुल्न आएकोले भुक्तानी दिन नपर्ने उल्लेख गर्यो । अस्पतालको रिर्पोटअनुसार बीमितले एस्पिरेसन निमोनिया, अल्कोलिक लिभर डिजिज, साथै मधुमेह (डायबिटिज) र किड्नी इन्ज्युरी जस्ता दीर्घ रोगको उपचार गराएको देखिएको भन्दै दाबी पेश गरेको थियो । 

प्राधिकरणको ठहर

प्राधिकरणमा उजुरीपछि प्राधिकरणले उजुरीसँग संलग्न कागजात, अस्पतालको रिपोर्ट, डिस्चार्ज समरी तथा कम्पनीको लिखित जवाफको विस्तृत अध्ययन गर्यो । छानविनको क्रममा बीमालेख जारी भएको एक महिनाभन्दा कम अवधिमा नै बीमित धुलिखेल अस्पतालमा भर्ना भई दीर्घ रोगको उपचार गराएको पुष्टि भयो । 

अस्पतालका कागजातअनुसार बीमितलाई मधुमेह देखिएको, अत्यधिक मादक पदार्थ सेवन गर्ने व्यक्ति रहेको र मिर्गौलामा समेत समस्या भएको डिस्चार्ज समरीमा उल्लेख गरिएको थियो । अस्पतालको रिपोर्टले रोगबारे बीमितलाई बीमा गर्नु अघि नै जानकारी रहेको देखिएकाले बीमा कम्पनीको जिकिर पुष्टि भएको भन्दै दाबी दिनुपर्ने नदेखिएको भन्दै निष्कर्ष निकाल्यो । 

प्रस्तुत यी दुई घटनाले बीमा प्रारम्भिक अवधिमै देखिने दाबीहरूमा स्वास्थ्य विवरणको सत्यता कति निर्णायक हुन्छ भन्ने स्पष्ट सन्देश दिन्छ । दीर्घ रोग लुकाएर बीमा गर्दा, मृत्युजस्तो गम्भीर अवस्थामा पनि बीमा सुरक्षा लागू नहुने यो घटनाले छर्लङ्ग पारेको छ । त्यस्तै, बीमा गर्ने बेला नै सत्य र पूर्ण जानकारी दिनु नै बीमितका लागि सबैभन्दा ठूलो सुरक्षा हो । माथि प्रस्तुत घटनाले अभिकर्ता र बीमा कम्पनीले पनि जोखिम मूल्यांकनमा आवश्यक सतर्कता नअपनाएमा विवाद र अविश्वास बढ्ने सम्भावनालाई उजागर गरेको छ ।

बीमालाई परम सदविश्वासमा आधारित सम्झौताको रूपमा लिइन्छ । बीमितले बीमा गर्दा आफ्नो स्वास्थ्य, जोखिम र अवस्थासम्बन्धी सबै महत्त्वपूर्ण तथ्यहरू बीमा कम्पनीलाई स्पष्ट रूपमा जानकारी गराउनुपर्ने कानुनी दायित्व हुन्छ । तर, यिनै आधारहरू लत्याइँदा अर्थात बीमितकै चलाखीपनले भुक्तानीबाट वञ्चित हुनुपर्ने अवस्था हुने गरेको छ ।

हिमालयन लाइफ इन्स्योरेन्सका प्रमुख कार्यकारी अधिकृत (सीईओ) कपिलकुमार दाहालका अनुसार कम्पनीहरूमा रोग लुकाइएका घटनाहरू धेरै हुँदैनन् ।  यस्ता केसहरू सीमित मात्रामा आउने गरेको उनले बताए ।

उनका अनुसार बीमा गरेको एक महिनामै मृत्यु हुने जस्ता प्रारम्भिक घटनाक्रममा कम्पनीले दाबी अस्वीकृत गर्ने अवस्था आउन सक्छ । ‘बीमाको नियमअनुसार दुई वर्षभित्र हुने मृत्युलाई ‘अर्ली डेथ’ मानिन्छ । यस्तो अवस्थामा बीमा कम्पनीले अनिवार्य रूपमा अनुसन्धान गर्छ,’ सीईओ दाहालले भने । 

दाहालका अनुसार यदि बीमितले रोग लुकाएर बीमा गरेको भए पनि दुई वर्षभन्दा बढी समय जीवित रह्यो भने कतिपय अवस्थामा जस्तै आत्महत्या गरेको छ भने कम्पनीहरूले दाबी भुक्तानी गर्ने अभ्यास छ । तर, प्रारम्भिक अवधिमै मृत्यु भएमा गरिने अनुसन्धानबाट धेरै तथ्यहरू बाहिर आउने उनी बताउँछन् । ‘बीमा परम सदविश्वासको सिद्धान्तमा आधारित हुने भएकाले रोग लुकाउनु जालसाजीपूर्ण कार्यको शंकाका रूपमा हेरिन्छ,’ उनी भन्छन् ।

रोग लुकाउने कार्य बीमित वा अभिकर्ता जुनसुकैले गरे पनि यदि त्यसमा जालसाजीपूर्ण नियत, मिस–सेलिङ, मेडिकल रिपोर्ट हटाइएको, वा आम्दानीको स्रोत म्यानिपुलेसन गरिएको पाइएमा दाबी विभागको अनुसन्धानले त्यसलाई पहिचान गर्ने सीईओ दाहालले बताए । ‘क्यान्सर, कलेजो वा मिर्गौला बिग्रनेजस्ता गम्भीर रोगहरू अचानक हुने खालका हुँदैनन्,’ उनले भने, ‘बीमा गर्नुभन्दा अगाडि नै यस्ता रोग लागेको भए अनुसन्धानबाट सजिलै थाहा हुन्छ ।’

बीमा गर्नुभन्दा दुई वर्ष अगाडि नै कसैलाई क्यान्सर भएको थियो भने त्यो लुकाउन नसक्ने, मेडिकल रिपोर्ट र रोगको प्रकृतिले नै त्यो बीमा गर्नु अघि नै थियो भन्ने कुरा प्रस्ट हुने उनको तर्क छ ।

ठूलो रकमको बीमा गर्नेहरूले जानीजानी रोग लुकाउँछन्

गार्डियन माइक्रो इन्स्योरेन्सका सीईओ चिरायु भण्डारी ठूला बीमा कम्पनीको तुलनामा लघु बीमा कम्पनीहरूमा रोग लुकाएर बीमा गर्ने अभ्यास न्यून हुने गरेको बताए । ‘ठूला बीमा कम्पनीहरूमा केस लुकाउने, छिपाउने अभ्यास छ, किनभने उनीहरू बीमाबारे अलि बढी नै जानकार हुन्छन् । लघु बीमा कम्पनीमा सानो समूह हुन्छ, उनीहरूलाई हामीले नै बुझाउनुपर्ने हुन्छ, माइक्रो इन्सुरेन्समा लुकाएर बीमा गर्ने केसहरू एकदमै कम छन्,’ उनी भन्छन् ।

बीमितले रोग लागेको थाहा पाएपछि परिवारको कल्याणको लागि पनि रोग लुकाएर बीमा गर्ने प्रवृत्ति रहेको उनले औंल्याए ।

उनका अनुसार कतिपय अवस्थामा बीमितलाई ज्ञान नभएर अभिकर्ता आफैले बीमाको फारम भरिदिँदा यस्तो समस्या निम्तिने सीईओ भण्डारीको भनाइ छ । उनले ज्ञान नभएको मात्रै नभएर ज्ञान भएको बीमितले समेत पोलिसीमा के–के कुरा उल्लेख छन् त्यसबारे जानकारी नहुँदा यो यस्ता समस्या देखिने गरेको उनले बताए । 

‘बीमा गर्दा बीमितले सबै कुरा पढ्दैनन्, अभिकर्ताहरूले पनि बीमामा हुने सुविधाहरू मात्रै बताउँछन्, तर रोग लुकाएको हुनसक्छन् तर त्यसबारे भन्दैनन् । त्यसो भन्दा आफ्नो बिजनेस जाने डर उनीहरूलाई हुन्छ,’ उनले भने।

बीमाको फारम भर्नु भनेको नयाँ घरको जग हाल्नु जस्तै भएको सीईओ भण्डारी बताउँछन् । जगमा नै कमजोरी लुकाइएको छ भने पछि जतिसुकै ठूलो घर बनाए पनि त्यो भत्किने डर सधैं रहिरहने भएकाले त्यसतर्फ बीमित सचेत हुनुपर्ने उनको सुझाव छ ।

बीमा अभिकर्ताको भूमिका

नेशनल लाइफ इन्स्योरेन्सका चिफ बिजनेस अफिसर एव बीमा अभिकर्ता संघका केन्द्रीय उपाध्यक्ष दीपक अर्याल प्रस्ताव फारममा बीमितको स्वास्थ्य अवस्थासम्बन्धी विवरण स्पष्ट रूपमा उल्लेख गरिएको स्पष्ट पार्छन् । ‘पहिले अपरेसन भएको छ कि छैन, दीर्घ रोग छ कि छैन भन्ने सबै कुरा अभिकर्ताले सोधपुछ गरेर मात्रै बीमा प्रक्रिया अघि बढाइन्छ,’ उनी भन्छन् ।

उनका अनुसार सामान्यतया २५ लाख रुपैयाँभन्दा कम बीमांक र ४५ वर्षभन्दा कम उमेरका बीमितको हकमा मेडिकल परीक्षण नगरी पनि बीमा गर्न सकिने व्यवस्था छ ।  तर, यस अवस्थामा पनि स्वास्थ्यसम्बन्धी सम्पूर्ण विवरण प्रस्ताव फारममार्फत सोधपुछ गरेर मात्र बीमा गरिन्छ ।

बीमित रोगी भईभई बीमा गराइदिने अभिकर्ताको सन्दर्भमा त्यस्ता घटना न्यून हुने गरेको स्पष्ट पार्छन् । उपाध्यक्ष अर्यालका अनुसार बीमित रोगी भएको कुरा थाहा हुँदाहुँदै पनि बीमा गराइएको प्रमाणित भएमा कानुनी व्यवस्थाअनुसार अभिकर्ताको लाइसेन्स खारेजदेखि जेल सजायसम्म हुन सक्ने प्रावधान छ ।

कतिपय अवस्थामा बीमितले नै अभिकर्तालाई ढाँटेर बीमा गराएको भए अभिकर्ता पनि समस्यामा पर्न जाने उनले बताए । ‘अभिकर्ताले आफ्नो मर्यादा र जिम्मेवारीअनुसार काम गर्नुपर्छ, प्रोफेसनल अभिकर्ताले जानाजानी यस्तो काम गर्दैन,’ उनको भनाइ छ ।

उपाध्यक्ष अर्याल पनि बीमा क्षेत्रमा अझै पनि पर्याप्त सचेतना नपुगेको औंल्याउँछन् । बीमा कम्पनी, बीमा प्राधिकरण र सरकारले संयुक्त रूपमा सचेतना कार्यक्रम बढाउनु जरुरी रहेको उनले बताए । अभिकर्तालाई पनि नियमित तालिम र सचेतना आवश्यक रहेको उनको भनाइ छ । ‘मिस–सेलिङ र मिस–गाइडिङ गर्ने अभिकर्तालाई नियन्त्रण गर्न प्रशिक्षण र अनुगमन दुवै जरुरी छ,’ उनी भन्छन् ।

के छ कानुनी व्यवस्था ? 

बीमा ऐन, २०७९ को धारा ६३ अनुसार बीमालेख जारी भएपछि कुनै बीमितले बदनियतपूर्वक जोखिमसम्बन्धी सारभूत तथ्य लुकाइएको वा झुटा विवरण दिएको पुष्टि भएमा बीमकले त्यस्तो विवरण सच्याउन जहिलेसुकै पनि निर्देशन दिन वा बीमितले प्राप्त गर्ने सुविधा रोक्न सक्ने उल्लेख गरिएको छ ।

नेपाल बीमा प्राधिकरणका निर्देशक शम्भराज लामिछानेका अनुसार प्राधिकरणमा आउने उजुरीको सन्दर्भमा निर्णय गर्दा बीमितले दाबी पाउने कि नपाउने वा दाबी निदान गरिएको छ कि छैन भनेर हेर्ने गरिन्छ । कहिलेकाहीँ कुनै थप कागजात वा प्रमाण आवश्यक भएमा पेश गर्न आदेश दिइन्छ । बीमितले जालसाझी गरेको पाइएकोमा प्राधिकरणले भुक्तानी नपाउने गरी फैसला गरिन्छ । 

प्राधिकरणका अनुसार बीमा ऐन, २०४९ को दफा १४० अनुसार पनि कारबाही अगाडि बढाउन सकिन्छ । दफा १४० को (घ) अनुसार कुनै बीमितले मध्यस्थकर्ता वा अन्य सेवा प्रदायक वा अन्य पक्षसँग मिली वा नमिली बीमासम्बन्धी कुनै जालसाजी किर्ते गरी वा गलत विवरण वा कागजात पेश गरी वा नगरी बीमा दाबी भुक्तानी गरेमा दफा १४१ अनुसार बिगो जफत गरी बिगो बराबरको जरिवाना वा तीन वर्षसम्म कैद हुने व्यवस्था गरिएको छ।

लामिछानेका अनुसार बीमामा हुने यस्ता धोकाधढी, जालसाजीका घटनाहरूलाई न्यूनीकरणको लागि बीमा कम्पनी र बीमितसँग समन्वय गरी प्रयास हुने गरेको छ । त्यस्तै, बीमा ऐन बमोजिम नोटिसहरू प्रकाशित हुने गरेका छन् । साथै यस्तो जालसाजी गरेको अवस्थामा कारबाही हुन्छ है भनेर सचेतना कार्यक्रम पनि अगाडि बढाउँदै आएको उनले बताए ।