काठमाडौं । जीवन बीमाले संकटको घडीमा परिवारलाई ढाडस दिने विश्वास गरिन्छ । तर, यही विश्वासमाथि प्रश्न उठ्दा न्यायको ढोका ढकढक्याउन नियामकसम्म पुग्नुपर्ने अवस्था पनि आउँछ । बीमा क्षेत्रमा एउटा यस्तै घटना फेरि दोहोरिएको छ । रोग लुकाएर बीमा गरेको दाबी गर्दै एशियन लाइफ इन्स्योरेन्स कम्पनीले अस्वीकार गरेको ५० लाख रुपैयाँको जीवन बीमा दाबी अन्ततः नेपाल बीमा प्राधिकरणको आदेशपछि भुक्तानी हुने भएको छ ।
प्राधिकरणले बीमा गर्नुअघि रोग रहेको पुष्टि हुने ठोस प्रमाण नपुगेको ठहर गर्दै बीमालेख बमोजिमको सम्पूर्ण बीमांक रकम भुक्तानी गर्न कम्पनीलाई आदेश दिएको हो । यस निर्णयसँगै बीमित परिवारले लामो प्रतीक्षापछि न्याय पाएको छ ।
घटनाको सुरुवात २०७५ साल पुस ३० गतेबाट हुन्छ । शिवप्रसाद तिमल्सिनाले एशियन लाईफ इन्स्योरेन्स कम्पनीमा ५० लाख रुपैयाँ बीमांकको सावधिक जीवन बीमा गरे । बीमा सुरु गरेको ३ वर्ष ५ महिना २१ दिनपछि, अर्थात् २०७९ असार २१ गते उनको निधन भयो ।
मृत्युपछि मृतकको तर्फबाट रुविसा तिमल्सिनाले आवश्यक कागजातसहित बीमा दाबी भुक्तानीका लागि कम्पनीमा निवेदन दिइन् । तर, बीमा कम्पनीले ‘रोग लुकाएर बीमा गरिएको’ भन्दै दाबी भुक्तानी दिन अस्वीकार गर्यो । यही अस्वीकारले उनलाई न्याय खोज्दै नेपाल बीमा प्राधिकरणसम्म पुर्यायो ।
एशियन लाइफ इन्स्योरेन्स कम्पनीले प्राधिकरणसमक्ष पेश गरेको लिखित जवाफमा बीमित तिमल्सिनालाई बीमा गर्नुअघि नै लामो समयदेखि मादक पदार्थ सेवनका कारण कलेजोसम्बन्धी रोग, साथै मधुमेह र उच्च रक्तचाप देखिएको दाबी गर्यो ।
कम्पनीका अनुसार यी रोगकै कारण उनको मृत्यु भएको हो । तर, बीमितले प्रस्ताव फाराममा सो सम्बन्धी विवरण नखुलाएकाले बीमा दाबी अस्वीकार गरिएको कम्पनीको जिकिर थियो ।
कम्पनीले बीमालेखअनुसार समर्पण मूल्यवापत ७ लाख ५४ हजार ६२७ रुपैयाँ हुने, त्यसमा बीमितले लिएको कर्जावापत ७ लाख ५२ हजार ४२७ रुपैयाँ कट्टा गरी बाँकी रहेको २ हजार २ सय रुपैयाँ मात्र इच्छाएको व्यक्तिलाई भुक्तानी गरिने जवाफ प्राधिकरणलाई दिएको थियो ।
बीमा कम्पनीको दाबी परीक्षण गर्न नेपाल बीमा प्राधिकरणले बीमितको उपचारसम्बन्धी कागजात माग गर्दै अस्पतालहरूलाई निर्देशन दियो । प्राधिकरणको आदेशअनुसार नेपालगञ्ज मेडिकल कलेज, कोहलपुर बाँके तथा त्रिभुवन विश्वविद्यालय शिक्षण अस्पताल, महाराजगञ्ज काठमाडौंले उपचारसम्बन्धी कागजात र पत्र पेश गरे ।
प्राधिकरणले उजुरी, कम्पनीको लिखित जवाफ र अस्पतालबाट प्राप्त सम्पूर्ण कागजातहरूको सूक्ष्म अध्ययन ग¥यो । अध्ययनपछि प्राधिकरणले बीमा कम्पनीले दाबी गरेअनुसार रोग लुकाएर बीमा गरिएको भन्ने कुरा पुष्टि नहुने निष्कर्ष निकाल्यो ।
कम्पनीले बीमा गर्नुअघि नै बीमितलाई मधुमेह, उच्च रक्तचाप वा कलेजोसम्बन्धी रोगको पहिचान भई उपचार गरिएको भन्ने ठोस चिकित्सकीय प्रमाण पेश गर्न सकेन ।
अस्पतालको डिस्चार्ज समरीमा उल्लेख गरिएको ‘नाउन कज’ वा मादक पदार्थ सेवनलाई मात्र आधार मानेर बीमा अघि नै रोग थियो भन्ने निष्कर्ष निकाल्न नमिल्ने प्राधिकरणको ठहर छ ।
प्राधिकरणका अनुसार बीमितको मृत्यु माथिल्लो पाचन प्रणालीमा अत्यधिक रक्तस्राव भएको र मुटु तथा स्वास एकै पटक बन्द भएको कारण भएको देखिन्छ । उक्त मृत्युको कारण बीमा अघि विद्यमान रोगकै प्रत्यक्ष परिणाम भएको पुष्टि नदेखिएको भन्दै प्राधिकरणले बीमितको पक्षमा फैसला गर्यो ।
सबै पक्षको मूल्यांकनपछि नेपाल बीमा प्राधिकरणले बीमित परिवारको पक्षमा निर्णय गर्दै ५० लाख रुपैयाँ बीमांक रकम भुक्तानी गर्न एशियन लाईफ इन्स्योरेन्स कम्पनीलाई आदेश दिएको छ । नियामकको यस आदेशसँगै, बीमा दाबी अस्वीकारको पीडामा परेको परिवारले अन्ततः न्याय पाएको छ ।
यस्तै घटना टेकबहादुर खत्रीको पनि भयो । बीमित टेकबहादुर खत्रीले २०७५ साल मंसिर ७ गते एशियन लाइफ इन्स्योरेन्समा १० लाख रुपैयाँ बीमांक बराबरको जीवन बीमा गरेका थिए । बीमालेख जारी हुँदा बीमितले आफू स्वास्थ्य रहेको विवरण पेश गरेका थिए ।
बीमा कायम भएको ३ वर्ष ९ महिना ११ दिनपछि अर्थात् २०७९ साल भदौ १९ बीमित खत्रीको मृत्यु भयो । बीमालेख अवधिभित्रै मृत्यु भएपछि मृतकको तर्फबाट नरेन्द्र खत्रीले बीमा दाबी पेश गरे ।
दाबी परेपछि बीमा कम्पनीले बीमितको मृत्युपूर्व उपचारसम्बन्धी कागजातहरूको अध्ययन गर्यो । सो क्रममा बीमितले उपचारसम्बन्धी कागजात पुष्टि नभएको र बीमा गर्नुअघि नै रोग रहेको भन्दै दाबी भुक्तानी गर्न अस्वीकार गर्यो ।
बीमकका अनुसार बीमित टेकबहादुर खत्रीले विभिन्न अस्पतालहरू– नेपालगञ्ज मेडिकल कलेज, यशोदा स्वास्थ्य क्लिनिक र लाइफलाइन जनरल अस्पतालमा उपचार गराएको र सोही काजजातको आधारमा बीमालेख जारी हुनु अघिदेखि नै उच्च रक्तचापको रोग देखिएकाले दाबी भुक्तानी नहुने पत्र प्राधिकरणलाई पठायो ।
बीमितको निवेदन, कम्पनीको जवाफ र प्राप्त कागजात जाँच गर्दा प्राधिकरणले उक्त कुरासँग सहमत हुन नसकेको प्राधिकरणको दाबी छ । प्राधिकरणको फैसलामा उल्लेख गरेअनुसार बीमकले बीमालेख जारी हुनुअघि नै बीमितलाई रोग पहिचान भई उपचार भएको पुष्टि गर्ने कुनै ठोस प्रमाण वा कागजात पेश गर्न सकेन ।
प्राधिकरणलाई बीमकले पेश गरेका सम्पूर्ण उपचार कागजातहरू बीमा भएको मितिभन्दा कम्तीमा दुई वर्ष पछिका मात्र थिए । बीमा प्रारम्भ हुनुअघि रोग लागेको प्रमाणित गर्ने आधार नदेखिएको अवस्थामा बीमितले रोग लुकाएको भन्ने दाबीसँग सहमत हुन नसकेको भन्दै प्राधिकरणले बीमितकै पक्षमा फैसला गर्यो ।
कम्पनीले दाबी अस्वीकार गर्ने आधार
एशियन लाइफ इन्स्योरेन्सका दाबी शाखा प्रमुख प्रकाश खनाल बीमितले रोग लुकाएको छ कि छैन भनेर बीमितको उपचारको हिस्ट्री अध्ययन गरिने र त्यसअनुसार नै निर्णय गरिने बताउँछन् । ठूला दाबीको हकमा बीमा गर्नुअघि नै बीमितको मेडिकल रिपोर्ट अनिवार्य गरिन्छ । यद्यपि दाबी परेपछि पनि कम्पनीले त्यससम्बन्धमा अनुसन्धान गरिने उनको भनाइ छ ।
‘हामी बीमा गर्नुभन्दा अगाडि नै मेडिकल गराउँछौं,’ खनालले भने, ‘पछि दाबीपछि पनि अनुसन्धान गर्दा मृत्यु हुनुभन्दा अगाडि त्यो व्यक्तिलाई कुनै रोग लागेको थियो कि थिएन भन्ने कुरा उपचारको हिस्ट्री हेरेर मात्रै निर्णय गर्छौं ।’
खनालका अनुसार मेडिकल हिस्ट्रीमा कुन अस्पतालमा उपचार गरिएको भन्ने आधारमा मूल्यांकन गरिन्छ, यो प्रक्रिया पनि बीमाको परम् सद्विश्वासको सिद्धान्तअनुसार नै हुने गरेको उनले बताए । बीमा गर्नुअघि नै रोग लागेको शंकास्पद केसमा बीमितको उपचारसम्बन्धी प्राप्त कागजात कम्पनीकै डाक्टरलाई जाँच गर्न लगाउने गरेको खनालले जानकारी दिए । दाबीको समयमा बीमितले बुझाएका मेडिकल कागजातहरू पुनः डाक्टरमार्फत परीक्षण गरिने उनको भनाइ छ ।
‘रोग लागेको केसमा बीमितले उपचार गरेका सबै कागजात हामी हाम्रो कम्पनीका डाक्टरलाई पठाउँछौं । डाक्टरले बीमा गर्नुभन्दा अगाडि नै रोग लागेको थियो कि थिएन भनेर जाँच गर्नुहुन्छ, त्यही कागजातकै आधारमा हामीले निर्णय गर्ने हो,’ खनालले भने ।
मेडिकल मूल्यांकनसँगै कम्पनीले फिल्ड इन्भेस्टिगेसन पनि गर्ने गरेको उनले स्पष्ट पारे । ‘एउटा डाक्टरले रोग लागेको हो कि होइन चेक गर्नुहुन्छ, अर्को भनेको हामी फिल्डमा गएर अनुसन्धान गर्छौं,’ उनले भने, ‘फिल्डमा गएर अनुसन्धान गरेपछि धेरै कुरा स्पष्ट भइहाल्छ ।’
बीमा कम्पनीमा ‘अचानक मृत्यु’ भनेर दाबी पेश गर्ने प्रवृत्ति बढ्दै गएको बताउँदै खनालले यस्ता घटनाहरूमा कम्पनी सचेत हुँदै आएको जनाए । अहिले धेरैजसो क्लेम ‘अचानक मृत्यु’ भनेर आउँछ । ‘रोग लागेर मृत्यु भयो भन्यो भने पैसा आउँदैन भन्ने बुझाइले यसो गरिन्छ, त्यसैले हामी कम्पनीकै कर्मचारी फिल्डमै पठाएर भेरिफाई गर्छौं,’ उनले भने ।
प्रमाणबिना दाबी अस्वीकार गर्न मिल्दैन : प्राधिकरण
प्राधिकरणमा आइपुग्ने कतिपय उजुरी बीमितको पक्षमा त कतिपय बीमकको पक्षमा हुने गरेको छ । कतिपय प्रकरणमा प्राधिकरणले बीमितको पक्षमा फैसला गरी भुक्तानी गर्न आदेश दिएपछि पनि कम्पनीले ढिलाइ गर्ने अवस्था देखिने गरेको छ ।
कतिपय अवस्थामा पीडित कम्पनीले भुक्तानी दिएन भनेर पुनः प्राधिकरणमा निवेदन दिन पुग्ने गरेका छन् । नेपाल बीमा प्राधिकरणका उजुरी शाखाका सहायक गुनासो अधिकारी निखिल डंगोलले जीवन बीमामा धेरैजसो उजुरी ‘पहिलेको रोग लुकाएर बीमा गरिएको’ भन्ने प्रकृतिको आउने गरेको बताए ।
प्राधिकरणका अनुसार जीवन बीमा सम्बन्धित उजुरी बीमाको सर्वमान्य पर्म सद्विश्वासको सिद्धान्त उल्लंघन भएको दाबीमा केन्द्रित हुन्छन् । तर, त्यसकै आधारमा दाबी स्वतः अस्वीकार नहुने र बीमितले जानीजानी तथ्य लुकाएको ठोस प्रमाण भए–नभएको हेरेर मात्रै निर्णय गरिने डंगोलले बताए ।
प्राधिकरणले भने हरेक उजुरी मेरिट्सका आधारमा हेरेर निर्णय गर्ने गरेको उनको भनाइ छ ।
सहायक गुनासो अधिकारी डंगोल प्राधिकरणले बीमितको पक्षमा फैसला गरी बीमा कम्पनीलाई भुक्तानी गर्न आदेश दिएपछि पनि केही समय ढिलाइ हुने विषय कम्पनीले अटेर गरेको भन्दा पनि प्रक्रियागत ढिलाइको कारण हुने गरेको औंल्याउँछन् । ‘दाबी नदिने भनेर अटेर गरेको होइन, कहिलेकाहीँ प्रक्रियागत ढिलाइ हुन्छ, हामीले ध्यानाकर्षण गराएपछि कम्पनीले निर्णय कार्यान्वयन गर्छ,’ उनले भने ।
बीमा कम्पनीहरू प्राधिकरणको निर्णय मान्न बाध्य हुने स्पष्ट पार्दै डंगोलले भने, ‘हामी नियामक मात्रै होइन, अर्ध–न्यायिक निकाय पनि हौं । हामीले लाइसेन्स दिएको संस्थाले हाम्रो निर्णय नमान्ने अवस्था हुँदैन । यसले उनीहरूको अन्य व्यावसायिक गतिविधिमा पनि असर पर्छ ।’
उनका अनुसार प्राधिकरणका निर्णयहरू पूर्णरूपमा शतप्रतिशत त्रुटिरहित भन्न नसकिए पनि अधिकांश निर्णयहरू अदालतबाट समेत सदर हुँदै आएका छन् । ‘हामी उच्च अदालतका निर्णयहरूसँग मिलाएर काम गरिरहेका छौं । धेरैजसो केसमा प्राधिकरणको फैसला अदालतबाट पनि सदर भएका उदाहरण छन्,’ उनले स्पष्ट पारे ।
