काठमाडौं । सरकारले नागरिकलाई सर्वसुलभ रूपमा गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्ने उद्देश्यसहित सुरु गरिएको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम संकटयुक्त अवस्थाबाट गुज्रिरहेको छ । निजी बीमा कम्पनीहरूले करोड रुपैयाँ बराबरको स्वास्थ्य बीमा अहिलेसम्म निर्विवाद रूपमा विस्तार गरिरहेको अवस्थामा करिब १ करोड नागरिक आवद्ध सरकारको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम भने निरन्तर विवादको घेरामा पर्दै आएको छ ।
अस्पतालमा सेवा लिन पुगेका सेवाग्राहीको असन्तुष्टि, अस्पतालसँगको भुक्तानी तथा बीमा प्रिमियमलगायत विवाद निरन्तर हुँदै आएको छ । पछिल्लो पटक बीमावापतको भुक्तानी नपाएको गुनासो गर्दै त्रिभुवन विश्वविद्यालय शिक्षण अस्पताल (टिचिङ) र शहिद गंगालाल राष्ट्रिय हृदयकेन्द्र अस्पतालले सेवा नै बन्द गरे । यसरी अस्पतालहरूले सेवा बन्द गर्न थालेपछि स्वास्थ्य बीमाको दिगोपनमाथि नै प्रश्न उठ्न थालेको छ ।
निजीले सञ्चालन गरेको स्वास्थ्य बीमा निर्विरोध अघि बढिरहनु तर ठीक विपरीत सरकारले सञ्चालन गरेको कार्यक्रम निरन्तर विवादित बन्दै जानुमा बीमाको नीतिमै कमजोरी हो कि व्यवस्थापन संरचनामा भन्ने प्रश्न पनि उठ्न थालेको छ ।
सरकारले लागू गरेको स्वास्थ्य बीमामा वार्षिक ३५ सय रुपैयाँ तिरेर एक लाख रुपैयाँ बराबरको औषधी उपचार गर्न सकिने व्यवस्था छ । यद्यपि भर्खरै मात्रै स्वास्थ्य बीमा बोर्डले यो व्यवस्थामा हेरफेर गरेको छ । बोर्डले फागुन १ गतेदेखि लागू हुने गरेर बहिरंग सेवा (ओपीडीमा) मा २५ हजार रुपैयाँ बराबरको मात्रै स्वास्थ्य उपचार गर्न सक्ने व्यवस्था गरेको हो । बाँकी रकम ओपीडीमा उपचार गर्न सक्नेछन् । यसअघि सरकारले ओपीडी र आईपीडी भनेर छुट्याएको थिएन ।
केही सरोकारवालाहरूले स्वास्थ्य बीमाको पोलिसी डिजाइनमै कमजोरी औंल्याएका छन् । सरोकारवालाहरूका अनुसार सरकारले यसअघिसम्म लागू गरेको १ लाख रुपैयाँसम्मको रकम सामान्य बिरामी हुँदा होस् या जुनसुकै अवस्थामा खर्च गर्न पाउने छुट थियो । यसले दुरुपयोग हुने बाटो खुलेको जसले गर्दा समस्या निम्तिएको सिद्धार्थ प्रिमियर इन्स्योरेन्सका प्रमुख कार्यकारी अधिकृत (सीईओ) वीरेन्द्र वैदवार क्षेत्रीले बताए । उनका अनुसार १ लाख रुपैयाँसम्मको उपचार गर्न पाइन्छ भनेर धेरैले केही नहुँदा पनि विभिन्न जाँच गर्ने र अस्पतालले पनि बिरामीलाई सेवा नै नदिई बिल पेस गर्ने गरेको कारण समस्या सिर्जना भएको बताए ।
सरकारले निःशुल्क गरिएको औषधीको पनि पैसा लिने र बिल बनाएर दुरुपयोग गरेको कारण यो अवस्था आएको हुनसक्ने उनको भनाइ छ । ‘कतिपय अवस्थामा एउटै बिरामीलाई ३–४ पटकसम्म सिटी स्क्यान र एमआरआई गरेर बिल दाबी गर्ने गरिएको शंका छ, जुन वास्तविक सेवा हो कि बिल मात्र बनाइएको हो भन्ने प्रश्न उठेको छ,’ उनले भने, ‘केही निजी अस्पतालहरूले पनि सरकारले निःशुल्क गरेको औषधीको पैसा लिएर बिल पेश गर्ने गर्दा समस्या आएको हो ।’
सीईओ वैदवारका अनुसार सरकारलाई केही दिन अघि मात्रै यो समस्यालाई न्यूनीकरण गर्नका लागि ओपीडीमा २५ हजारको उपचार सुविधा बनाउनुपर्छ र बाँकी अस्पतालमा भर्ना भएको अवस्थामा खर्च गर्न सक्ने व्यवस्था गर्न सुझाव दिइएको थियो । त्यही सुझाव सरकारले कार्यान्वयन गरेको र त्यसको प्रभाव विस्तारै देखिने उनले बताए ।
स्वास्थ्य बीमाको लागि वार्षिक १० अर्ब बजेट विनियोजन हुँदा खर्च २६ अर्ब देखिएकाले यसलाई सुधार्न पोलिसीमा रि–प्राइसिङ गर्ने र सरकारले थप अनुदानको व्यवस्था गर्नुपर्ने सीईओ वैदवारको सुझाव छ । त्यस्तै, अहिले लागू भइरहेको प्रिमियम बढाउन सकिने उनले बताए । ‘न्यून आय भएकाहरूलाई सहुलियत दिने तर मध्यम र उच्च आय भएका व्यक्तिहरूको प्रिमियम बढाउने गरी दुई–तीन तहको प्रिमियम दर बनायो भने यसमा सुधार आउन सक्छ,’ उनले भने ।
पुनर्बीमा नहुँदा समस्या
विज्ञहरू सरकारको स्वास्थ्य बीमा संकटयुक्त अवस्थामा पुग्नुको मुख्य कारण पुनर्बीमा नहुनु बताउँछन् । बीमा भनेकै जोखिम हस्तान्तरण हो, केन्द्रीकृत हुनु होइन । बीमा कम्पनीले लिएको जोखिमको केही भाग पुनर्बीमा कम्पनीलाई हस्तान्तरण गर्ने प्रक्रिया पुनर्बीमा हो । जुन निजी बीमा कम्पनीहरूले गरेका हुन्छन् । जसले गर्दा ठूलो क्षति आएको अवस्थामा पनि कम्पनीलाई समस्या हुँदैन । तर सरकारको स्वास्थ्य बीमा केन्द्रीकृत हुँदै आएको छ । नेपालको मात्रै होइन, अन्तर्राष्ट्रिय स्तरमा पनि स्वास्थ्य बीमाको पुनर्बीमा हुँदैन ।
नेपाल बीमा प्राधिकरणका पूर्वकार्यकारी निर्देशक राजुरमण पौडेल स्वास्थ्य बीमाको पुनर्बीमा नहुने भएपनि सरकारले निर्णय लिन सक्नुपर्ने बताउँछन् । पौडेलले रिइन्स्योरेन्सको ब्याकअप दिएर स्वास्थ्य बीमालाई अगाडि बढाउन सकिने बताए । उनका अनुसार स्वास्थ्य बीमा सरकारको दायित्व भएको हुनाले मोडलिटीहरू पनि सरकारले नै बनाउन सकिन्छ, यस सम्बन्धी आवश्यक निर्णय लिन सकिन्छ ।
विकसित देशहरूमा राज्यले नै स्वास्थ्य बीमाको सम्पूर्ण व्यवस्था गर्ने अभ्यास भए पनि नेपालमा स्रोत सीमित भएकाले नयाँ मिश्रित मोडेल आवश्यक देखिएको पौडेलको तर्क छ । त्यसका लागि पुनर्बीमा जस्तो जोखिम हस्तान्तरण गर्ने संरचना उपयोगी हुन सक्ने उनको धारणा छ ।
‘स्वास्थ्य बीमालाई दिगो, व्यवस्थित र जोखिम व्यवस्थापनका लागि इन्स्योरेन्स संरचनाभित्रै ब्याकअप दिने मोडेल आवश्यक छ,’ उनले भने, ‘यसका लागि सरकारले नीतिगत निर्णय लिनुपर्छ ।’
उनले विकल्पस्वरूप सरकारले छुट्टै स्वास्थ्य बीमा कम्पनी स्थापना गर्ने वा अहिलेको राष्ट्रिय बीमा कम्पनीअन्तर्गत विशेष ‘विङस्’ बनाएर स्वास्थ्य बीमालाई ब्याकअप दिने व्यवस्था गर्न सकिने औंल्याए । ‘सरकारले स्पष्ट नीति बनाएर कार्यान्वयन गरिदिए पैसाको स्रोत व्यवस्थापन गर्न सकिन्छ,’ उनले भने ।
स्वास्थ्य बीमा सरकारको दायित्व भएकाले कुनै पनि परिस्थितिमा त्यसबाट पछि हट्न नमिल्ने पौडेलको भनाइ छ । समस्याको दीर्घकालीन समाधानका लागि नयाँ मोडेल अपनाउँदै जोखिम व्यवस्थापन प्रणाली सुदृढ गर्नुपर्नेमा उनको जोड छ । स्वास्थ्य बीमा प्रणालीमा बीमा प्राधिकरणको जिम्मेवारी नभए पनि नीतिगत समन्वयमा भूमिका निर्वाह गर्न सक्ने उनको धारणा छ । उनले विगतमा पनि सरकारलाई स्वास्थ्य बीमालाई इन्स्योरेन्स मोडलमा लैजाने र आवश्यक परे छुट्टै स्वास्थ्य बीमा कम्पनी स्थापना गर्ने सुझाव दिएका थिए ।
बीमाविज्ञ भोजराज थापा भने स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई पुनर्बीमासँग जोडेर हेर्नु त्यति उपयुक्त नहुने धारणा व्यक्त गर्छन् । अन्तर्राष्ट्रिय अभ्यासमा राज्यले सञ्चालन गरेको स्वास्थ्य बीमा योजनाहरू पुनर्बीमाबाट नभई स्थिर र समर्पित कोष व्यवस्थापनबाट सञ्चालन गरिरहेका हुन्छन् । स्वास्थ्य बीमा पुनर्बीमाले भन्दा पनि फण्डले व्यवस्थापन भइरहेको हुन्छ । ‘फण्ड नै अभाव भएपछि समस्या आउनु स्वाभाविक नै हो, ’ उनले भने, ‘निजी बीमा कम्पनीहरूले करोडौं रुपैयाँ बराबरको बीमा कभर गर्दा पनि दाबी भुक्तानीमा ठूलो समस्या नदेखिने तर सरकारी स्वास्थ्य बीमाको करिब एक लाख रुपैयाँ कभरमै भुक्तानी अवरोध देखिनु मुलतः फन्ड व्यवस्थापनकै कमजोरी हो ।’
सरकारसँग आवश्यक फन्ड किन र कसरी पुगेन भन्ने विषयको गहिरो विश्लेषण आवश्यक रहेको थापाले औंल्याए । बेलायतमा स्वास्थ्य सेवाका लागि विशेष स्वास्थ्य करमार्फत फन्ड संकलन गरिन्छ र सम्भावित जोखिम तथा खर्चको पूर्वानुमानका लागि विस्तृत डाटा प्रणाली राखिन्छ ।
थापाले भने, ‘स्वास्थ्य बीमा दीर्घकालीन सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम भएकाले यसको आधार फन्ड र प्रभावकारी व्यवस्थापन हुनुपर्छ ।’ फन्डको दिगो स्रोत सुनिश्चित गर्न स्वास्थ्य कर, हवाई टिकट वा अन्य सेवाबाट निश्चित प्रतिशत छुट्याएर कोष निर्माण गर्ने विकल्पमा पनि छलफल हुन सक्ने उनको सुझाव छ ।
अर्थविद् डा. खोमराज खरेल स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम विवादित बन्दै जानु र अस्पतालहरूले सेवा बन्द गर्नु नीतिगत समस्या नभई कार्यान्वयनको समस्या र प्राविधिक पक्ष औंल्याउँछन् । कुनै पनि नीतिलाई तथ्य र प्रमाणबिना असफल भयो वा त्रुटिपूर्ण भन्न नमिल्ने उनको तर्क छ ।
नेपालको संविधानले परिकल्पना गरेको समाजवाद उन्मुख अर्थतन्त्र र सार्वजनिक कल्याणमुखी अवधारणाभित्र स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम एक महत्त्वपूर्ण सामाजिक सुरक्षा संयन्त्रका रूपमा रहेको अर्थविद् डा. खरेल बताउँछन् । उनका अनुसार शिक्षा र स्वास्थ्यजस्ता आधारभूत सेवामा राज्यको प्रत्यक्ष लगानी अनिवार्य हुन्छ र आर्थिक रूपमा कमजोर वर्गलाई निःशुल्क वा सहुलियतपूर्ण सुविधा उपलब्ध गराउनु राज्यको दायित्व हो ।
डा. खरेल सरकार अविच्छिन्न उत्तराधिकारवाला संस्था भएकाले अघिल्ला सरकारले सुरु गरेका जनमुखी कार्यक्रमलाई नयाँ सरकारले पनि निरन्तरता दिनुपर्ने बताउँछन् । ‘स्वास्थ्य बीमाजस्ता कार्यक्रम बजेट निर्माणकै चरणमा स्रोतसहित परिकल्पना गरिएका हुन्छन्,’ उनले भने, ‘स्रोत अभाव देखिए अनावश्यक भत्ताहरू कटौती गर्ने, कर प्रणालीलाई पारदर्शी बनाउने र भ्रष्टाचारका चुहावट नियन्त्रण गरेर पनि कोष जुटाउन सकिन्छ ।’
राज्यले स्वास्थ्य सेवालाई नाफा–घाटाको हिसाबले मात्र हेर्नु उपयुक्त नहुने उनी तर्क गर्छन् । हाल करिब १० अर्ब रुपैयाँ विनियोजन र २७–२८ अर्ब रुपैयाँ दायित्वबीच देखिएको अन्तरलाई पनि राज्यको दीर्घकालीन सामाजिक दायित्वका रूपमा लिनुपर्ने उनले बताए ।
‘वृहत्तर दृष्टिकोणबाट हेर्दा यस्तो अन्तर असामान्य होइन, राज्यले यसलाई सामाजिक सुरक्षा लगानीका रूपमा स्वीकार गर्नुपर्छ,’ उनले भने ।
स्वास्थ्य बीमा प्रभावकारी बनाउन नागरिकको आयस्तरअनुसार वर्गीकरण आवश्यक रहेको डा. खरेलको भनाइ छ । निश्चित आयस्रोत वा पेन्सन नभएका विपन्न नागरिकलाई स्थानीय तहबाटै पहिचान गरी प्राथमिकताका साथ निःशुल्क वा उच्च सहुलियत दिनुपर्ने उनले जोड दिए ।
प्रिमियम तिर्न सक्ने वर्गले योगदान गर्ने र नसक्ने वर्गलाई राज्यले बढी सहयोग गर्ने मोडेलले कार्यक्रमको दिगोपन बढाउन सक्ने उनको धारणा छ ।
निजी बीमा कम्पनीहरूले जोखिम बाँडफाँडको सिद्धान्तमा काम गरे झैं राज्यले पनि स्वास्थ्य बीमामा जोखिम व्यवस्थापनका लागि स्पष्ट नीति, स्थिर स्रोत र दिगो फन्ड संरचना बनाउनुपर्ने आवश्यकता उनले औंल्याएका छन् । स्वास्थ्य बीमालाई प्रभावकारी बनाउन राज्यले यसलाई आफ्नै प्रमुख दायित्वका रूपमा ग्रहण गर्दै स्रोत व्यवस्थापन, लक्षित वर्गको सही पहिचान र कार्यान्वयनका प्राविधिक कमजोरी समाधान गर्नुपर्नेमा उनको जोड छ ।
पूर्वस्वास्थ्यमन्त्री प्रदीप पौडेल शिक्षा र स्वास्थ्य राज्यको मूल दायित्व भएकाले नागरिकप्रतिको दायित्वबोध नगर्ने अवस्था स्वाभाविक नहुने बताउँछन् । आफू स्वास्थ्यमन्त्री हुँदा स्वास्थ्य बीमामा प्रभावकारी काम गरेको उनको तर्क छ ।
‘बीमा कार्यक्रम सुरु हुँदा बीमाको कभर १ लाख थियो, हामीले २ लाखसम्म बढायौं, तर खर्च कटौती गरेर १ लाख दिँदा जति लाग्थ्यो, २ लाख दिँदा त्योभन्दा बढी नलाग्ने गरी व्यवस्थापन गरिएको थियो,’ उनले भने ।
पौडेलका अनुसार सबै नेपाली नागरिकलाई बीमामा समावेश गर्न राष्ट्रिय परिचयपत्र बनाउने बेला बीमा अनिवार्य व्यवस्था गर्नुपर्ने बताउँछन् । यसरी सबै नागरिकलाई बीमामा आवद्ध गराउन सके ३५ लाख प्रिमियमले पनि उल्लेखनीय रकम जुटाउन सकिने र स्वास्थ्य बीमा सुनिश्चित गर्न सकिने उनको तर्क छ ।
साढे १० अर्ब भुक्तानी बाँकी
स्वास्थ्य बीमा बोर्डले अस्पताललाई बीमाअन्तर्गत उपचारको साढे १० अर्ब रुपैयाँ भुक्तानी गर्न बाँकी रहेको जनाएको छ । स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा देशभरका ५ सय १० अस्पताल आबद्ध छन् । स्वास्थ्य बीमामा खर्च हुने रकमको ६८ प्रतिशत ४ सय ४१ सरकारी अस्पतालमा जान्छ । २५ प्रतिशत रकम ३९ वटा निजी अस्पताल र ७ प्रतिशत रकम ३० सामुदायिक अस्पतालमा जाने गरेको बोर्डको तथ्यांक छ ।
बोर्डका सूचना अधिकारी विकेश मल्लका अनुसार स्वास्थ्य बीमा कोषमा पर्याप्त रकम नभएकै कारण कतिपय ठाउँमा सेवा प्रदायकहरूले सेवा नै स्थगित गर्नुपर्ने अवस्था आएको छ । यो अवस्थाले नियमित रूपमा प्रिमियम तिरेर बीमामा आबद्ध भएका नागरिकहरूलाई अन्याय भएको अनुभूति गराएको कार्यक्रमप्रति अविश्वास बढ्ने जोखिम बढेको उनले स्वीकारे ।
अहिले दैनिक करिब ५० हजार नागरिकले स्वास्थ्य बीमामार्फत करिब १० करोड रुपैयाँ बराबरको स्वास्थ्य सेवा लिइरहेको सूचना अधिकारी मल्लको भनाइ छ । बोर्डका अनुसार स्वास्थ्य बीमा कोषमा प्रिमियमबाट वार्षिक करिब ३–४ अर्ब रुपैयाँ संकलन हुने गरेको छ भने नेपाल सरकारबाट करिब १० अर्ब रुपैयाँ अनुदान प्राप्त हुने गरेको छ । अनुदान र प्रिमियम गरेर बोर्डलाई वार्षिक १४ अर्ब रकम प्राप्त हुन्छ तर वार्षिक खर्च भने २६ अर्ब पुग्ने उनले बताए ।
संविधान र संसदबाट बनेको ऐनमा आधारित सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम भएकाले यो योजना कसैले बन्द हुन्छ भन्दैमा तत्काल बन्द गर्न सकिने अवस्था नरहेको मल्लको भनाइ छ । ‘कार्यक्रमलाई जोगाउनु र दिगो बनाउनु सबै सरोकारवालाको साझा दायित्व हो,’ उनले भने ।
बीमामा देखिएको समस्या समाधानको लागि बोर्डले स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय, सेवा प्रदायक र अन्य सरोकारवालासँग निरन्तर छलफल गरिरहेको मल्लले जानकारी दिए । उनका अनुसार कार्यक्रमको दिगोपन सुनिश्चित गर्न आवश्यक सुधारका प्रस्तावहरू तयार पारिएको र आगामी दिनमा यसलाई थप प्रभावकारी बनाउने विषयमा अध्ययन भइरहेको छ ।
नेपाली नागरिकलाई सर्वसुलभ रूपमा गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्न र स्वास्थ्य सेवा उपभोगमा सुधार ल्याउनका लागि सामाजिक स्वास्थ्य बीमाको आधारमा सबैका लागि स्वास्थ्य सेवा सुनिश्चित गर्ने उद्देश्यका साथ २०७२ सालमा सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षाका रुपमा यो कार्यक्रम सुरु भएको हो । त्यसपछि २०७४ मा स्वास्थ्य बीमा ऐन जारी गरेर यस कार्यक्रमलाई विस्तार गरेको हो ।
